Grabbelpas zomervakantie 2016

Hier kan je een nieuwe grabbelpas aanvragen, wil je graag inschrijven voor de grabbelpasactiviteiten dit kan via onze webshop:

Voornaam kind *

Achternaam kind *

Straat + nr *

Postnummer + Gemeente *

Telefoonnummer *

Geboortedatum kind *

Dag

Maand

Jaar

Rijksregisternummer kind *

Naam en telefoonnummer huisarts

Is uw kind gevaccineerd tegen tetanus (klem)

Nee

Zijn er andere punten die de begeleiders moeten weten?

E-mail *

Ik wil ...

een grabbelpas aankopen zonder deelname zomervakantie

een grabbelpas aankopen met deelname zomervakantie

Had je vroeger een grabbelpas in Zottegem, vul hier je grabbelpasnummer in:

Geef grabbelpasnummer zonder koppelteken in.

Indien je een grabbelpas hebt in een andere gemeente, vul hier de gemeente in en nummer van de grabbelpas:

Datum van aanvraag *

Dag

Maand

Jaar

Bevestiging aanvraag pasje *

Ja, ik bevestig via dit formulier de aanvraag en weet dat deze pas definitief is na betaling van het pasje

CAPTCHA

This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.

Rekenvraag * 12 + 2 =

Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in.